投稿者: 現在の医薬品規制の枠組みは、サイケデリック療法における薬理学的要素と精神療法的要素の組み合わせへの対応に苦慮しています。
より適切かつ有利なアプローチは、サイケデリック薬物を特定の精神疾患の治療薬としてではなく、治療ツールまたは精神療法の補助薬として規制することであると考えられます。麻酔薬は、感覚や意識の喪失を誘発することで様々な医療処置を容易にしますが、それ自体は治療薬ではありません。この点に着目し、サイケデリック薬物の主要な医療目的は精神療法を促進することであると私たちは主張します。この用途に対応するためにサイケデリック薬物の規制を再構築することで、薬物規制当局は、これらの効果と精神療法的介入との複雑な相互作用から生じる治療成果ではなく、関連する急性薬物効果に焦点を当てることができるようになります。そうすれば、より適切な当局が精神療法を規制できるようになります。このアプローチは、精神療法を戦略的負債と見なし、安全で持続的な臨床成果を損なう可能性のある形で軽視または排除しようとする、サイケデリック薬物開発における新たな傾向を抑制する可能性があります。シロシビンや3,4-メチレンジオキシメタンフェタミン（MDMA）などの幻覚剤類似物質は、薬物規制当局にとって既存の規制枠組みへの対応が困難な「数々の特有の課題」（
米国食品医薬品局（FDA）、2023年）を伴う。中でも特に大きな課題となるのは、この種の治療における薬理学以外の要素である。研究（Garcia-Romeu and Richards, 2018年；Horton et al., 2021年）および臨床実践（Aicher and Gasser, 2024年；オーストラリア医薬品管理局（TGA）、2023年）において、精神疾患の治療における幻覚剤の使用は、心理療法と並行して行われている。調査研究によると、好ましい状況下では、サイケデリック薬物の使用は臨床現場以外でも有益な効果をもたらす可能性があることが示唆されている (
Haijen et al., 2018 ; Wolff et al., 2022 , 2024 )。しかし、これらの治療の安全性と有効性を確保するためには、心理療法（「心理的サポート」と呼ばれることもある）との併用が必要であると広く考えられている ( Aday et al., 2024 ; Gründer et al., 2024 ; Schenberg et al., 2024 )。この見解は、サイケデリック薬物の効果の顕著な文脈依存性 ( Aday et al., 2021 ; Carhart-Harris et al., 2018 ) を認めており、これには心理療法の一般的な変化メカニズムに対応する効果も含まれる ( Wolff et al., 2024 )。例えば、近年の臨床研究では、治療同盟（参加者とセラピストの感情的な絆、目標や課題に関する合意など）がサイケデリック療法の結果を予測することが示されています（Levin et al., 2024 ; Murphy et al., 2022 ; Zeifman et al., 2024）。さらに、Levin et al. (2024)と
Murphy et al. (2022) は、治療同盟と参加者の投与セッションにおける治療経験との間に、臨床結果を媒介する相互の縦断的関係があるという証拠を提示しました。これらの結果は、薬理学的要素と薬理学的要素以外の要素が密接に絡み合っていることを例示しており、治療結果に対する薬物効果は心理療法効果から意味のある形で切り離すことはできないということになります。
現在の規制経路は心理療法の意欲を削ぐものでしょうか?
しかし、FDA、EMA、TGAなどの規制機関は、薬物の安全性と有効性を評価する任務を負っており、薬物補助精神療法は評価しません。医薬品の承認には、例えばFDAのリスク評価および緩和戦略（REMS）などの条件が付随する場合がありますが、付随する精神療法のプロトコルとトレーニングは管轄外です。FDAなどの規制当局は
精神療法を規制していないというよく言われる事実を考慮すると、一部の医薬品開発者が承認試験で実施される精神療法をそのように呼ばないことは都合が良いように思われます。例えば、うつ病に対するシロシビンをテストしたこれまでに発表された最大規模の研究（Goodwin et al., 2022）では、この治療法は「心理的サポート」を伴ったシロシビン投与と呼ばれています。しかし、同じ研究で公開されたセラピストトレーニングプログラムでは、準備、投与、統合セッション全体を通して適用される「心理的サポート」が心理療法の一形態として明確に説明されており、これには、広範囲にわたるトレーニングを受けたメンタルヘルス専門家が提供するプロセス指示型の心理療法介入が含まれます（Tai et al., 2021）。この出版物では、「心理的サポート」モデルは、認知行動療法、マインドフルネス療法、アクセプタンス・アンド・コミットメント・セラピーなど、さまざまな心理療法モデルの統合に基づいていることさえ明示的に述べています。このように心理療法が治療の一部であったことは明らかでしたが、
Goodwin et al.（2023）は、この研究を引用して、シロシビンは心理療法がなくても効果的かつ安全であり、「心理的サポート」は有効性に貢献しない単なる安全策であるという主張を裏付けました。この戦略や、言語的にも実践的にも心理療法を軽視しようとする他の試みは、科学的根拠がなく、安全性と有効性の双方に有害であると批判されてきた（例：Alpert et al., 2024 ; Gründer et al., 2024 ; O’Donnell et al., 2024 ; Schenberg et al., 2024）。こうした観点から、現在の規制枠組みは、サイケデリック薬の承認を得るために、心理療法を「必要悪」として軽視、あるいは誤って分類することを本当に求めているのだろうかという疑問が生じてくる。
ラングリッツ（2024）は、医薬品開発者に対する一般的なインセンティブを次のように要約しています。「FDAもEMAも新しい心理療法の評価に責任を負っておらず、承認を申請するサイケデリック団体は、サイケデリック薬がそれ自体で治療効果があるとは信じていないが、心理療法の触媒として機能すると強調することで、プロセスをさらに複雑にすることに興味はありません。」
サイケデリック薬が治療ではなく治療ツールとして見なされるならば、心理療法を軽視する必要はなく、規制当局は薬物特有の焦点を維持することができる。
サイケデリック療法の実践とそれに伴う成果において心理療法（時に「心理的サポート」とも呼ばれる）が果たす中心的な役割に鑑み、我々は二つの規制変更のうちの一つを行う必要があると提言する。一つは、薬物規制当局がその権限を拡大し、心理療法の専門家を含め、心理療法を
共依存的な技術として詳細に評価すること。もう一つは、規制当局が薬物特有の焦点を維持し、心理療法と併用されるサイケデリック物質は伝統的な治療薬ではなく、治療
補助として評価できることを認めることである。言い換えれば、サイケデリック物質に対するより適切な規制枠組みは、規制承認の対象とならない心理療法と併用される場合、それらをそれ自体で治療としてではなく、治療の補助ツールとみなすことであるのではないかと我々は提言する。
麻酔薬は便利な例え
この主張の根拠は、サイケデリック薬と別の医療技術である麻酔薬との類似点を描くことで説明できる。外科手術における麻酔薬の使用と精神療法におけるサイケデリック薬の使用の間には、様々な顕著な類似点がある（最近の歴史的分析については、Stauffer, 2025 を参照）。ここでの私たちの提案に関連するが、麻酔薬は治療ではなく、さまざまな病状に対する安全で忍容性のある外科手術やその他の医療処置を可能にしたり促進したりするために、感覚や意識の喪失を誘発するために使用される。したがって、新しい麻酔薬の規制承認には、麻酔薬が使用される医療処置（虫垂切除術、骨接合術、臓器移植など）の臨床結果の評価は必要ではない。その代わりに、規制承認の下で評価されるのは、麻酔薬がそのような処置を行うために必要な急性麻酔効果を安全かつ効果的に誘発できるかどうかである。麻酔薬の規制承認には麻酔エンドポイント（例：麻酔深度）の評価が求められますが、麻酔を伴う医療処置の有効性は評価されません。これに伴い、麻酔を伴う医療処置（例：手術）は、FDAなどの医薬品規制当局ではなく、医療ガイドラインを策定する各医療機関によって規制されています。
長期的な臨床的利益の代わりに、状況に依存しない急性効果をエンドポイントとして使用する
麻酔薬と同様に、サイケデリック薬はそれ自体が治療薬というよりも、治療ツールとして捉えられる可能性があります。このことから、新しいサイケデリック薬の規制当局による承認において、必ずしもそのサイケデリック薬が用いられる心理療法の臨床的成果（例えば、うつ病症状の軽減など）の評価は求められない可能性があります。むしろ、心理療法に有効と考えられる特定の一時的な意識変容状態を、ある薬剤が安全かつ効果的に誘発できるかどうかを試験するだけで十分かもしれません。サイケデリック規制の再構築における重要なステップは、承認試験のための適切なエンドポイント（評価指標）を定義することである。心理療法的介入との相互作用を考慮する必要のない薬物に焦点を当てた評価を可能にするために、エンドポイントは薬物要因と非薬物要因の複雑な関連性を示唆するものではないべきである。むしろ、エンドポイントは、比較的文脈に依存しない形で薬理学的に誘発され得る急性の心理的または神経生理学的状態として定義されるべきである。MDMAなどのエンタクトゲンのエンドポイントとしては、感情的開放性、共感性、または苦痛耐性の向上に関連するものが考えられる（Holze et al., 2020 ; Kangaslampi and Zijlmans, 2023）。シロシビンなどの古典的なサイケデリック薬の場合、比較的文脈に依存しない、幅広い心理療法的関連性を持つ急性効果としては、「信念の緩和」（Carhart-Harris and Friston, 2019）、「自我の崩壊」（Nour et al., 2016）、「ノエティックな質」（MacLean et al., 2012 ）などが挙げられます。この目的のためには、サイケデリック薬の急性効果、心理療法的介入、心理療法的プロセス（
Aday et al., 2024 ; Wolff et al., 2024 ）といった治療要素と臨床結果（Cristea et al., 2024）との関連性を明らかにするための更なる研究が必要です。薬物規制当局の任務が、サイケデリック薬物が「サイケデリック状態」の特定の関連特性を安全かつ効果的に誘発できるかどうかの評価のみである場合、精神医学や心理療法を規制する当局など、他の当局が介入し、心理療法におけるこれらの薬物の安全かつ効果的な使用に関するガイドラインを定義する責任を負う必要がある。麻酔薬の例は、サイケデリック薬物の規制に関連する主要な課題は、既存の規制アプローチによって対処できる可能性があることを示しています。このことから、規制の問題においても、「サイケデリック例外主義」（Johnson, 2021）の落とし穴を避けなければならないことが示唆されます。これは、サイケデリック薬物が何らかの理由で特殊すぎるため、既存の概念や枠組みに収まらないという考えです。サイケデリック薬物がもたらす規制上の課題は確かに複雑ですが、最も適切な規制アプローチは、サイケデリック薬物をそれ自体として治療薬として扱うのではなく、心理療法を用いた効果的な治療を促進または可能にするツールとして扱うことかもしれません。これにより、製品規制当局が、幻覚剤補助による心理療法の中心となる薬理学的外的要因を規制するか、それとも軽視するかを選択する必要性が回避され、より適切な管理機関がそうすることが許可される可能性があります。
結論
ここでの我々の提案から、いくつかのアフォーダンスが生まれる可能性があるが、それはサイケデリック薬物のスポンサーによる規制戦略と、規制当局による規制評価の転換に大きく依存するだろう。おそらく、この再構築の最も顕著な意味合いは、サイケデリック薬物の候補を持つ製薬開発企業内で始まった現在の「底辺への競争」を回避することかもしれない。これらの企業の多くは、サイケデリック薬物開発パイプラインにおいて、心理療法を規制上の負担と認識しているようだ（Aday et al., 2023 ; Langlitz, 2024）。製薬開発戦略は現在、医薬品規制と商業的インセンティブに対応するため、サイケデリック療法を、最終的にはせいぜい中程度の臨床的利益しか生み出せず、継続的な使用を必要とする、また別の一連の向精神薬へと縮小させているように思われる。つまり、サイケデリック薬物を精神科薬物の一種として扱うことは、過去数十年間の精神医学研究で見られたのと同じ、期待外れの結果につながる可能性があるのだ。ここでの提案は、特定の精神疾患の治療薬としてサイケデリック薬を規制しようとする現在の取り組みを排除したり反対したりするものではなく、むしろそれらを補完するものである。実際、この新しい治療法が開発・評価されるにつれて、サイケデリック薬の規制の多様性を考慮すべきである。これには、サイケデリック薬が心理療法とは独立して、安全かつ効果的な精神医学的応用を持つ可能性があるという理論的な可能性に、常にオープンな姿勢を保つことが含まれる。一方で、ここで提案するように、サイケデリック薬の規制を心理療法を促進するツールまたは技術として再構築することは、心理療法を軽視する現在の傾向と、心理療法をより強く認識し重視する補完的な取り組みとのバランスをとるのに役立つ可能性がある。結果として生じるより多様なアプローチは、新興のサイケデリック療法分野を大きく前進させる可能性がある。
利益相反の宣言
著者は、本論文の研究、執筆、出版に関して、潜在的な利益相反がないことを宣言しました。
資金調達
著者は本論文の研究、執筆、出版に対していかなる財政的支援も受けていません。
Reference : Reframing psychedelic regulation: Tools, not treatments
https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/20503245251348272
